Діагностика ВІЛ, опортуністичних та супутніх захворювань
Діагностика Віл-інфекції.
Своєчасна діагностика ВІЛ-інфекції дозволяє запобігти ускладненням, пов'язаним з пізньою стадією ВІЛ-інфекції, понизити ризик трансмісії ВІЛ-інфекції, своєчасно призначити ВААРТ, понизити захворюваність і летальність ВІЛ - інфікованих хворих.
Проте рання діагностика ВІЛ-інфекції є проблемою у всьому світі. Так, за даними центру по контролю захворюваності Атланта, в 41% у ВІЛ- інфікованих хворих СНІД розвивається протягом 1 року після встановлення діагнозу, що утрудняє запобігання несприятливим результатам.
Всі діагностичні тести на ВІЛ можна умовно розділити на 2 групи: 
1. Тести, що дозволяють встановити факт інфікування ВІЛ,
• Тести, що дозволяють контролювати перебіг (моніторинг) ВІЛ-інфекції у інфікованої людини (встановити стадію ВІЛ-інфекції, визначити свідчення на початок терапії, оцінити ефективність терапії).
2. Встановлення факту інфікованості ВІЛ.
1. Серологічні тести:
• визначення антитіл до ВІЛ (ІФА, іммуноблот)
• визначення антигену Р24
2. Молекулярно-генетичні тести:
• Визначення РНК вірусу
• Визначення ДНК провірусу
У звичайній практиці для діагностики ВІЛ використовується так званий стандартний протокол серологічного тестування ВІЛ, в якому використовуються доступні і високоточні тести. Протокол включає проведення діагностики ВІЛ в 2 етапи: 1 -й етап (скринінговий) — визначення антитіл до ВІЛ методом ІФА і при здобутті 2 позитивних результатів виконують 2 етап (підтверджуючий тест) — іммуноблот, який дозволяє визначити наявність АТ до декількох антигенів.
Проблема «діагностичного вікна». Одна з найважливіших проблем тестування на ВІЛ — так званий період діагностичного вікна. Це термін, який проходить з моменту зараження ВІЛ до появи визначного рівня антитіл (Busch 1997). Сучасні скринінг-тести виявляють ВІЛ-інфекцію через 38 днів після зараження. Украй рідко ВІЛ-інфекція виявляється лише через 3-6 місяців після зараження. Щоб скоротити період діагностичного вікна, в скринінг-тестах четвертого покоління визначаються і антитіла до ВІЛ, і антиген р24.
Прямі тести на ВІЧ. Діагноз ВІЛ-інфекції можна поставити не лише на підставі непрямих ознак (наявність антитіл до ВІЛ), але і на підставі прямих доказів присутності вірусу. До прямих тестів відносять:
• Виділення вірусу в культурі кліток — дослідження, яке приберігають для особливих випадків: воно вимагає спеціального устаткування і підготовки; у клінічній практиці не використовується.
•Тест на антиген р24 (скринінг-тести четвертого покоління окрім антитіл до ВІЧ виявляють і антиген р24);
•Вірусні нуклеїнові кислоти (тобто генетичний матеріал ВІЛ) провірусну ДНК в лейкоцитах, вірусну РНК.
У зв'язку з можливістю здобуття ложнопозитивних і ложнонегативних результатів при серологічному тестуванні на ВІЛ в частини обстежуваних застосовуються молекулярно-генетичні методи тестування - визначення вірусної РНК або провірусної ДНК ВІЛ методом ПЛР.
Пацієнти, яким проводиться діагностика ВІЛ з використанням ПЛР:
•новонароджені
• хворі з агамаглобулінемією
• хворі знаходяться в періоді «серологічного вікна»
•гостра ретровірусна інфекція
• донори крові.
Дослідження, що дозволяють здійснювати моніторинг ВІЛ-інфекції.
1. Визначення рівня лімфоцитів Cd4+b сироватці крові (іммунограмма методом моноклональних антитіл)
2. Визначення вірусного навантаження ВІЛ в крові інфікованого (ПЛР)
3. Визначення мутацій резистентності ВІЛ до антиретровірусних препаратів (ПЛР, генетичний аналіз ВІЛ).
4. Визначення рівня лімфоцитів Cd4+ в сироватці крові (іммунограмма методом моноклональних антитіл).
Даний метод дозволяє визначити стан імунної системи інфікованої людини. Рівень С04+лімфацитов є одним з найважливіших лабораторних показників для вирішення питання про призначення ВААРТ і для оцінки ефективності терапії, що проводиться. Нормальні діапазони рівня С04+лімфоцитов у дорослих знаходяться в межах 500-1400 в 1 мкл.
В разі відсутності можливості визначення показника С04+лімфоцитов (дослідження є дорогими і вимагають спеціально обладнаної лабораторії) при рішенні питання про призначення APT допустимо орієнтуватися на абсолютну кількість лімфоцитів в загальному аналізі крові. Свідченням до призначення ВААРТ є абсолютна кількість лімфоцитів менш 1,0х 10 /л.
Визначення вірусного навантаження (ВН) ВІЛ в крові інфікованого (ПЛР). Дослідження так званого вірусного навантаження сьогодні в клінічній практиці незамінне: воно дозволяє як оцінювати прогноз, так і стежити за ефективністю лікування. Знання вихідного (до початку ВААРТ) рівня ВН пацієнта є додатковим критерієм почала ВААРТ. Вважається, що рівень ВН вище 100 000 копій/мл — пороговий рівень для старту терапії у дорослих і дітей старше за 1 рік життя. Моніторинг ВН на фоні ВААРТ є критерієм ефективності терапії. Так, при ефективній терапії рівень ВН повинен знижуватися і досягати невизначуваного рівня (менше 50 копій/мл).
Експрес-тести на ВІЛ.ьогодні випускається безліч експрес-тестів на ВІЛ. Вони відомі як «тест на місці», «тест в ліжка хворого» і «спрощений експрес-тест». У їх основі лежить один з чотирьох методов- реакція аглютинації, ІФА на полімерних мембранах (тест-смужки) імунологічний фільтраційний аналіз або іммунохроматографія (Giles 1999, Branson 2000). Більшість таких тестів дозволяють отримати результат через 15-30 хвилин. Подібні експрес-тести корисні, коли результат необхідно отримати швидко, наприклад, в приймальному відділенні, перед терміновими хірургічними втручаннями, пологами або після випадкової травми голкою. Основною проблемою вживання експреса-тестів — необхідність консультувати пацієнта перед тестуванням і отримувати його згоду на проведення тесту.
Перелік СПІД–індікаторних захворювань і станів, які входять в Європейське визначення випадків СНІДУ для реєстрації і епіднагляду:
А.Опортуністичні інфекції:
1. Бактеріальні інфекції у дітей молодше 13 років (множинні або рецидивуючі).
2. Кандидоз трахеї, бронхів або легенів.
3. Кандидоз стравоходу.
4. Кокцидіоїдоз диссемінований або поза легеневий.
5. Криптококкоз позалегеневий.
6. Кріптоспорідіоз з діареєю тривалістю 1 міс. і більше. 7.Цитомегаловірусна інфекція в хворих у віці старше 1 міс. з поразкою внутрішніх органів, окрім печінки, селезінки і лімфатичних вузлів.
8. Цитомегаловірусний ретиніт з втратою зору.
9. Герпетична інфекція з хронічними поразками, які не піддаються лікуванню протягом 1 міс., або з поразкою бронхів, легенів, стравоходу у хворих у віці старше 1 міс.
10. Ізоспороз з діареєю тривалість більше 1 міс.
11.Інфекції, викликані Mycobacterium kansasii, диссеміновані або позалегеневі.
12. Туберкульоз легенів у дорослих і підлітків.
13. Позалегеневі форми туберкульозу, у тому числі і диссемінована.
14. Пневмонія, викликана Pneumocystis carinii.
15. Повторні пневмонії.
6. Прогресуюча мультіфокальна лейкоенцефалопатія.
17. Септицемія, викликана сальмонелой.
18. Токсоплазмоз мозку у хворих у віці старше 1 міс.
Б. Інші захворювання:
19. Цервікальний інвазивний рак.
20. Енцефалопатія, пов'язана з ВІЛ.
21. Саркома Капоші.
22. Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія у дітей молодше 13 років.
23. Лімфома Беркітта.
24. Лімфома імунобластна.
25. Лімфома мозку (первинна).
26. Синдром виснаження.
В. Індікаторні захворювання з недостатньою інформацією:
27. Опортуністичні інфекції невстановленої етіології.
28. Лімфома невстановленого походження.
Діагностика деяких опортуністичних інфекцій
1. Діагностика пневмоцистної пневмонії заснована на виявленні збудника в мокроті і рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі. Оскільки кашель при цьому захворюванні зазвичай непродуктивний, рекомендується стимулювати відходження мокроти. Відсутність збудника в мокроті не виключає пневмоцистну пневмонію. Біопсію бронхів проводять рідко, оскільки в 90—95% випадків діагноз вдається поставити при дослідженні рідини, отриманої при бронхоальвеолярному лаважі.
2. Інфекцію, викликану Mycobacterium avium-intracellulare, виключають у всіх хворих СНІДом з бактеріємією. Виявлення збудника в калі і рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі, не служить абсолютним свідченням до лікування, оскільки може бути наслідком носійства, а не інфекції. Про інфекцію зазвичай свідчить повторне виявлення збудника в одному і тому ж органі, наприклад в легенях або ЖКТ.
3. Діагноз туберкульоз встановлюється на підставі клініко - анамнестичних, фізикальних обстежень, даних рентгенографії чи томографії, мікробіологічного дослідження мокротиння. Лікування призначають після визначення чутливості збудника до антибіотиків. Туберкулінові проби у ВІЛ-інфікованих вважаються позитивними при діаметрі папули 5 мм. Проте вони малоінформативні, оскільки часто бувають негативними.
4. Токсоплазмоз. При КТ і МРТ головного мозку виявляються множинні абсцеси з кільцеподібним затемненням. Дослідження СМЖ виявляє неспецифічні зміни і проводиться для виключення іншої опортуністичної інфекції ЦНС, наприклад кріптококкового менінгіту. Можливі внемозкові прояви токсоплазмової інфекції, наприклад хоріоретиніт, перитоніт, пневмонія, лімфаденіт. Серологічна діагностика токсоплазмозу при СНІД утруднена, оскільки підвищення рівня IGM до збудника удається виявити нечасто, а в 15% ВІЛ-інфікованих відсутні і IGG.
5. Герпетична інфекція. Діагноз ставлять на підставі клінічної картини захворювання.
6. Діагноз цитомегаловірусної інфекції ставлять на підставі клінічної картини, виділення вірусу в культурі кліток або його виявлення методами імунохімій. Діагноз цитомегаловірусного ретиніту ставлять при виявленні типових змін сітківки під час офтальмоскопії. Обов'язково виключають інші опортуністичні інфекції, сітківки, що супроводжуються поразкою: токсоплазмоз, сифіліс.
7. Діагноз кандидозу ставлять клінічно за наявності характерних проявів: білий наліт на слизовій ротової порожнини, який легко знімається. Діагноз кандідозу стравоходу ставиться на підставі клінічної картини, результатів езофазогастроскопій з біопсією.
8. Діагноз кріптококкового менінгіту ставлять при виявленні збудника в СМЖ. Для цього проводять мікроскопію з контрастуванням тушшю, посів і визначають кріптококковий антиген. Останній виявляється приблизно в 90% хворих кріптококковим менінгітом. Число кліток в СМЖ зазвичай невелике. При внемозковій локалізації інфекції збудник виявляється в крові, кістковому мозку і інших тканинах.