Діагностика ВІЛ, опортуністичних та супутніх захворювань
Діагностика Віл-інфекції.
Своєчасна діагностика ВІЛ-інфекції дозволяє запобігти ускладненням, пов'язаним з пізньою стадією ВІЛ-інфекції, понизити ризик трансмісії ВІЛ-інфекції, своєчасно призначити ВААРТ, понизити захворюваність і летальність ВІЛ - інфікованих хворих.
Проте рання діагностика ВІЛ-інфекції є проблемою у всьому світі. Так, за даними центру по контролю захворюваності Атланта, в 41% у ВІЛ- інфікованих хворих СНІД розвивається протягом 1 року після встановлення діагнозу, що утрудняє запобігання несприятливим результатам.
Всі діагностичні тести на ВІЛ можна умовно розділити на 2 групи: 
1. Тести, що дозволяють встановити факт інфікування ВІЛ,
• Тести, що дозволяють контролювати перебіг (моніторинг) ВІЛ-інфекції у інфікованої людини (встановити стадію ВІЛ-інфекції, визначити свідчення на початок терапії, оцінити ефективність терапії).
2. Встановлення факту інфікованості ВІЛ.
1. Серологічні тести:
• визначення антитіл до ВІЛ (ІФА, іммуноблот)
• визначення антигену Р24
2. Молекулярно-генетичні тести:
• Визначення РНК вірусу
• Визначення ДНК провірусу
У звичайній практиці для діагностики ВІЛ використовується так званий стандартний протокол серологічного тестування ВІЛ, в якому використовуються доступні і високоточні тести. Протокол включає проведення діагностики ВІЛ в 2 етапи: 1 -й етап (скринінговий) — визначення антитіл до ВІЛ методом ІФА і при здобутті 2 позитивних результатів виконують 2 етап (підтверджуючий тест) — іммуноблот, який дозволяє визначити наявність АТ до декількох антигенів.
Проблема «діагностичного вікна». Одна з найважливіших проблем тестування на ВІЛ — так званий період діагностичного вікна. Це термін, який проходить з моменту зараження ВІЛ до появи визначного рівня антитіл (Busch 1997). Сучасні скринінг-тести виявляють ВІЛ-інфекцію через 38 днів після зараження. Украй рідко ВІЛ-інфекція виявляється лише через 3-6 місяців після зараження. Щоб скоротити період діагностичного вікна, в скринінг-тестах четвертого покоління визначаються і антитіла до ВІЛ, і антиген р24.
Прямі тести на ВІЧ. Діагноз ВІЛ-інфекції можна поставити не лише на підставі непрямих ознак (наявність антитіл до ВІЛ), але і на підставі прямих доказів присутності вірусу. До прямих тестів відносять:
• Виділення вірусу в культурі кліток — дослідження, яке приберігають для особливих випадків: воно вимагає спеціального устаткування і підготовки; у клінічній практиці не використовується.
•Тест на антиген р24 (скринінг-тести четвертого покоління окрім антитіл до ВІЧ виявляють і антиген р24);
•Вірусні нуклеїнові кислоти (тобто генетичний матеріал ВІЛ) провірусну ДНК в лейкоцитах, вірусну РНК.
У зв'язку з можливістю здобуття ложнопозитивних і ложнонегативних результатів при серологічному тестуванні на ВІЛ в частини обстежуваних застосовуються молекулярно-генетичні методи тестування - визначення вірусної РНК або провірусної ДНК ВІЛ методом ПЛР.
Пацієнти, яким проводиться діагностика ВІЛ з використанням ПЛР:
•новонароджені
• хворі з агамаглобулінемією
• хворі знаходяться в періоді «серологічного вікна»
•гостра ретровірусна інфекція
• донори крові.
Дослідження, що дозволяють здійснювати моніторинг ВІЛ-інфекції.
1. Визначення рівня лімфоцитів Cd4+b сироватці крові (іммунограмма методом моноклональних антитіл)
2. Визначення вірусного навантаження ВІЛ в крові інфікованого (ПЛР)
3. Визначення мутацій резистентності ВІЛ до антиретровірусних препаратів (ПЛР, генетичний аналіз ВІЛ).
4. Визначення рівня лімфоцитів Cd4+ в сироватці крові (іммунограмма методом моноклональних антитіл).
Даний метод дозволяє визначити стан імунної системи інфікованої людини. Рівень С04+лімфацитов є одним з найважливіших лабораторних показників для вирішення питання про призначення ВААРТ і для оцінки ефективності терапії, що проводиться. Нормальні діапазони рівня С04+лімфоцитов у дорослих знаходяться в межах 500-1400 в 1 мкл.
В разі відсутності можливості визначення показника С04+лімфоцитов (дослідження є дорогими і вимагають спеціально обладнаної лабораторії) при рішенні питання про призначення APT допустимо орієнтуватися на абсолютну кількість лімфоцитів в загальному аналізі крові. Свідченням до призначення ВААРТ є абсолютна кількість лімфоцитів менш 1,0х 10 /л.
Визначення вірусного навантаження (ВН) ВІЛ в крові інфікованого (ПЛР). Дослідження так званого вірусного навантаження сьогодні в клінічній практиці незамінне: воно дозволяє як оцінювати прогноз, так і стежити за ефективністю лікування. Знання вихідного (до початку ВААРТ) рівня ВН пацієнта є додатковим критерієм почала ВААРТ. Вважається, що рівень ВН вище 100 000 копій/мл — пороговий рівень для старту терапії у дорослих і дітей старше за 1 рік життя. Моніторинг ВН на фоні ВААРТ є критерієм ефективності терапії. Так, при ефективній терапії рівень ВН повинен знижуватися і досягати невизначуваного рівня (менше 50 копій/мл).
Експрес-тести на ВІЛ.ьогодні випускається безліч експрес-тестів на ВІЛ. Вони відомі як «тест на місці», «тест в ліжка хворого» і «спрощений експрес-тест». У їх основі лежить один з чотирьох методов- реакція аглютинації, ІФА на полімерних мембранах (тест-смужки) імунологічний фільтраційний аналіз або іммунохроматографія (Giles 1999, Branson 2000). Більшість таких тестів дозволяють отримати результат через 15-30 хвилин. Подібні експрес-тести корисні, коли результат необхідно отримати швидко, наприклад, в приймальному відділенні, перед терміновими хірургічними втручаннями, пологами або після випадкової травми голкою. Основною проблемою вживання експреса-тестів — необхідність консультувати пацієнта перед тестуванням і отримувати його згоду на проведення тесту.
Перелік СПІД–індікаторних захворювань і станів, які входять в Європейське визначення випадків СНІДУ для реєстрації і епіднагляду:
А.Опортуністичні інфекції:
1. Бактеріальні інфекції у дітей молодше 13 років (множинні або рецидивуючі).
2. Кандидоз трахеї, бронхів або легенів.
3. Кандидоз стравоходу.
4. Кокцидіоїдоз диссемінований або поза легеневий.
5. Криптококкоз позалегеневий.
6. Кріптоспорідіоз з діареєю тривалістю 1 міс. і більше. 7.Цитомегаловірусна інфекція в хворих у віці старше 1 міс. з поразкою внутрішніх органів, окрім печінки, селезінки і лімфатичних вузлів.
8. Цитомегаловірусний ретиніт з втратою зору.
9. Герпетична інфекція з хронічними поразками, які не піддаються лікуванню протягом 1 міс., або з поразкою бронхів, легенів, стравоходу у хворих у віці старше 1 міс.
10. Ізоспороз з діареєю тривалість більше 1 міс.
11.Інфекції, викликані Mycobacterium kansasii, диссеміновані або позалегеневі.
12. Туберкульоз легенів у дорослих і підлітків.
13. Позалегеневі форми туберкульозу, у тому числі і диссемінована.
14. Пневмонія, викликана Pneumocystis carinii.
15. Повторні пневмонії.
6. Прогресуюча мультіфокальна лейкоенцефалопатія.
17. Септицемія, викликана сальмонелой.
18. Токсоплазмоз мозку у хворих у віці старше 1 міс.
Б. Інші захворювання:
19. Цервікальний інвазивний рак.
20. Енцефалопатія, пов'язана з ВІЛ.
21. Саркома Капоші.
22. Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія у дітей молодше 13 років.
23. Лімфома Беркітта.
24. Лімфома імунобластна.
25. Лімфома мозку (первинна).
26. Синдром виснаження.
В. Індікаторні захворювання з недостатньою інформацією:
27. Опортуністичні інфекції невстановленої етіології.
28. Лімфома невстановленого походження.
Діагностика деяких опортуністичних інфекцій
1. Діагностика пневмоцистної пневмонії заснована на виявленні збудника в мокроті і рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі. Оскільки кашель при цьому захворюванні зазвичай непродуктивний, рекомендується стимулювати відходження мокроти. Відсутність збудника в мокроті не виключає пневмоцистну пневмонію. Біопсію бронхів проводять рідко, оскільки в 90—95% випадків діагноз вдається поставити при дослідженні рідини, отриманої при бронхоальвеолярному лаважі.
2. Інфекцію, викликану Mycobacterium avium-intracellulare, виключають у всіх хворих СНІДом з бактеріємією. Виявлення збудника в калі і рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі, не служить абсолютним свідченням до лікування, оскільки може бути наслідком носійства, а не інфекції. Про інфекцію зазвичай свідчить повторне виявлення збудника в одному і тому ж органі, наприклад в легенях або ЖКТ.
3. Діагноз: Туберкульоз заснований на виявленні збудника в посівах мокроти, рідше — крові, сечі і кісткового мозку. Лікування призначають після визначення чутливості збудника до антибіотиків. Туберкулінові проби у ВІЛ-інфікованих вважаються позитивними при діаметрі папули 5 мм. Проте вони малоінформативні, оскільки часто бувають негативними.
4. Токсоплазмоз. При КТ і МРТ головного мозку виявляються множинні абсцеси з кільцеподібним затемненням. Дослідження СМЖ виявляє неспецифічні зміни і проводиться для виключення іншої опортуністичної інфекції ЦНС, наприклад кріптококкового менінгіту. Можливі внемозкові прояви токсоплазмової інфекції, наприклад хоріоретиніт, перитоніт, пневмонія, лімфаденіт. Діагноз токсоплазмозу можна поставити лише при виявленні токсоплазм в біоптаті ураженої тканини. Серологічна діагностика токсоплазмозу при СНІД утруднена, оскільки підвищення рівня IGM до збудника удається виявити нечасто, а в 15% ВІЛ-інфікованих відсутні і IGG.
5. Герпетична інфекція. Діагноз ставлять на підставі клінічної картини захворювання і виявлення вірусу Епштейна—Барр за допомогою іммуногистохимічного методу в біоптаті слизової оболонки.
6. Діагноз цитомегаловірусної інфекції ставлять на підставі клінічної картини, виділення вірусу в культурі кліток або його виявлення методами імунохімій. Діагноз цитомегаловірусного ретиніту ставлять при виявленні типових змін сітківки під час офтальмоскопії. Обов'язково виключають інші опортуністичні інфекції, сітківки, що супроводжуються поразкою: токсоплазмоз, сифіліс, інфекції, викликані вірусом простого герпесу, varicella-zoster і Pneumocystis carinii.
7. Діагноз кандидозу ставлять при виявленні дріжджових грибів в нативних препаратах, приготованих із скрібка із слизовою оболонкою. Скрібок з ураженої ділянки слизової оболонки поміщають на наочне скло і обробляють розчином гідроксиду калія. При мікроскопії препарату виявляються дріжджові гриби, що брунькуються. Діагноз кандидозу стравоходу ставиться на підставі клінічної картини, результатів рентгенографії стравоходу з контрастуванням і езофагоскопії з біопсією.
8. Діагноз кріптококкового менінгіту ставлять при виявленні збудника в СМЖ. Для цього проводять мікроскопію з контрастуванням тушшю, посів і визначають кріптококковий антиген. Останній виявляється приблизно в 90% хворих кріптококковим менінгітом. Число кліток в СМЖ зазвичай невелике. При внемозковій локалізації інфекції збудник виявляється в крові, кістковому мозку і інших тканинах.